Žádost o výpis z dokumentace

Vyplňte potřebné údaje a Vaši žádost o výpis z dokumentace zpracujeme co nejdříve to bude možné. Děkujeme.

Vaše celé jméno *

Vaše telefonní číslo *

Váš e-mail *

Váš rok narození *

Na kdy je výpis potřeba připravit? *

Poté co bude výpis připraven k vyzvednutí v ordinaci obdržíte SMS. Cena za výpis je 300 Kč.

Vyberte požadovanou variantu *

výpis na závodní prohlídku

výpis do zdravotnického zařízení

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Website

MUDr. Jiří M. Martinec s.r.o.

Telefon: 577 042 159
E-mail: martinecjm@seznam.cz
Adresa: Poliklinika VK, Krátká 798, Valašské Klobouky, 766 01

Datová schránka: 36wjqgq
IČO: 293 66 704

MUDr. Jiří M. Martinec