Žádost o zprávu pro pojišťovnu

Vyplňte potřebné údaje a Vaši žádost o zprávu pro pojišťovnu zpracujeme co nejdříve to bude možné. Děkujeme.

Vaše celé jméno *

Vaše telefonní číslo *

Váš e-mail *

O jakou pojistnou událost se jedná? *

(Např. datum úrazu či pracovní neschopnosti.)

Vyberte požadovanou variantu. *

kopie zdravotnické dokumentace vztahující se k pojistné události

vyplnění formuláře pojišťovny (formulář si vyžádejte u své pojišťovny)

Nahrání souboru

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Povolené koncovku souborů: .jpg, .png, .pdf, .jpeg

Poté co bude zpráva pro pojišťovnu připravena k vyzvednutí v ordinaci obdržíte SMS.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Website

MUDr. Jiří M. Martinec s.r.o.

Telefon: 577 042 159
E-mail: martinecjm@seznam.cz
Adresa: Poliklinika VK, Krátká 798, Valašské Klobouky, 766 01

Datová schránka: 36wjqgq
IČO: 293 66 704

MUDr. Jiří M. Martinec